Wzrost zapadalności na ten nowotwór jest trendem światowym. Wynika przede wszystkim ze starzenia się społeczeństw, ale także z rozpowszechnienia się metod wczesnej diagnostyki, przede wszystkim oznaczania stężenia we krwi poziomu antygenu specyficznego dla prostaty (PSA  ang. prostate specific antygene). Według danych światowych, blisko 80% chorych, u których rozpoznawany jest rak gruczołu krokowego, przekroczyło 65 rok życia.

Najwyższe współczynniki zapadalności  104/100.000  stwierdzane są w USA. Tylko w tym kraju żyje z chorobą ponad 1.600.000 mężczyzn, u których rak stercza był rozpoznany w ciągu ostatnich 5 lat. Podobne statystyki, proporcjonalne do liczby ludności, odnotowują inne rozwinięte kraje zachodnie. Statystyki są bezwzględne - im dłuższe życie mężczyzny, tym wyższe ryzyko rozpoznania raka gruczołu krokowego. Z tego względu warto wiedzieć, jakie są czynniki podwyższonego ryzyka tego nowotworu, co robić aby wcześnie go wykryć i jak skutecznie go leczyć.

I. Wyróżnia się następujące czynniki ryzyka raka stercza:

1. starzenie się

2. rasa

3. czynniki genetyczne

4. czynniki hormonalne

5. aktywność 5 a-reduktazy (enzymu regulującego przemiany testosteronu w organizmie)

6. wysokotłuszczowa dieta "zachodnia"

7. niska ekspozycja na światło słoneczne

8. czynniki środowiskowe

Spośród wyżej wymienionych czynników najistotniejszy jest wiek. Rak w postaci utajonej, nieujawnionej klinicznie (subklinicznej) występuje u około 30% mężczyzn po 50 roku życia, ale już u około 70% po 80. roku życia. Częściej jest stwierdzany u Afroamerykanów, jest natomiast rzadki u rasy żółtej. U emigrantów zapadalność wyrównuje się po dwóch pokoleniach, co świadczy o wpływach środowiskowych i diecie typowej dla świata "zachodniego". Ryzyko raka jest 2-3krotnie wyższe, gdy rak występuje u krewnego pierwszego stopnia. Jedynie w około 9% przypadków rak stercza ma podłoże genetyczne, uwarunkowane obecnością dziedzicznego genu w chromosomach.

Rak gruczołu krokowego jest hormonozależny. Nie występuje u mężczyzn poddanych wczesnej kastracji. Dowiedziona jest zależność występowania raka stercza od diety. Wyższe ryzyko występuje przy niedostatecznej podaży witaminy A i fitoestrogenów, które mają działanie ochronne (Azjaci). Witamina E, selen, likopeny (zawarte w pomidorach) mają potwierdzone działanie ochronne (selen o 40%).

Czynnikiem sprzyjającym rozwojowi raka stercza jest niedobór kwasów nienasyconych, nadmiar czerwonego mięsa, wzrost stężenia wolnych rodników, zmniejszone wchłanianie beta-karotenu. Dowiedziona jest rola czynników środowiskowych i zawodowych takich jak: ekspozycja na kadm i promieniowanie jonizujące. Zaobserwowano, że niedobór promieniowania ultrafioletowego zwiększa ryzyko raka poprzez obniżenie produkcji witaminy DT. Obserwuje się  także wzrost zapadalności w miarę oddalania się od równika, np. w USA.

I. Objawy kliniczne
Rak gruczołu krokowego przebiega zazwyczaj w sposób utajony, naśladując objawy łagodnego przerostu stercza. Z tego względu, w wielu przypadkach objawy są bagatelizowane przez chorych i opóźnia to prawidłową diagnostykę. Typowe objawy ze strony układu moczowego to: utrudniony odpływ moczu  i uczucie parcia na mocz, częstomocz, oddawanie moczu kroplami, konieczność oddawania moczu w nocy (nykturia), bolesne oddawanie moczu, oddawanie moczu w małych ilościach. Miejscowe szerzenie się raka powoduje krwiomocz, a przy bardzo znacznym zaawansowaniu ból spowodowany wodonerczem. W rzadkich przypadkach pierwszymi objawami stercza mogą być dolegliwości ze strony przerzutów odległych: bóle kostne w dole pleców, zaburzenie neurologiczne - rwa kuszlowa, utrata łaknienia, chudnięcie, niedokrwistość węzłów chłonnych. W około 10% przypadków raka rozpoznaje się po przezcewkowej elektrosekcji wykonanej z powodu łagodnego przerostu gruczołu.

II. Diagnostyka
Prawidłowa diagnostyka raka stercza jest podstawą włączenia optymalnego leczenia. Obejmuje ona badanie kliniczne, badania laboratoryjne i radiologiczne. Podstawowe metody diagnostyki to:

Rola oznaczania stężenia PSA w surowicy krwi
Podstawą rozpoznania raka jest badanie mikroskopowe wycinka z prostaty. Jednak złośliwy nowotwór można podejrzewać, gdy stwierdza się podwyższenie stężenia PSA w surowicy. Rozpoznanie jest potwierdzone u około 20% mężczyzn ze stężeniem PSA powyżej 4 ng/ml i około 60%, gdy stężenie PSA przekracza 10 ng/ml.

Oznaczanie poziomu PSA pozwala wykryć dwukrotnie więcej przypadków raka niż badanie palcem prze odbytnicę. Należy jednak pamiętać, że stężenie PSA może wzrastać w innych chorobach i wraz z wiekiem. Może być podwyższone na przykład u palaczy tytoniu. Dla prawidłowej interpretacji wyniku badania stężenia PSA oznacza się jego gęstość stężenie/objętość gruczołu, dyna-mikę stężenia na przestrzeni 1-2 lat, stosuje się zakres referencyjny dla wieku, a także określa stosunek wolny/całkowity PSA. Gdy jest niższy od 0.15, wskazana jest uwarunkowana diagnostyka.

Badanie mikroskopowe -  wskaźnik Gleasona
Rozpoznanie raka stercza stawia histopatolog po zbadaniu wycinka pobranego przez urologa. Oprócz zasadniczego rozpoznania raka, histopatolog określa wskaźnik Gleasona, który informuje o złośliwości raka i jest bardzo istotnym czynnikiem rokowniczym. Wskaźnik Gleasona określa się w skali od 2 do 10 (od najmniej do najbardziej "złośliwego”). Podstawą klasyfikacji jest określenie, w jakim stopniu komórki układają się w możliwe do rozpoznania struktury gruczołowe. Ocena cechy dominującej i następnej z pięciu analizowanych cech, daje wynik, będący sumą  obu cech. Przyjmuje się, że gdy wartość wskaźnika Gleasona nie przekracza 4, rak jest dobrze zróżnicowany i ryzyko progresji w czasie 10 lat wynosi około 25%, gdy zaś przekracza 7 - mamy do czynienia ze złośliwym nowotworem i nawrót choroby w czasie 10 lat wynosi 75%.

Ustalenie stopnia zaawansowania
Po wykonaniu badań dodatkowych lekarz ustala stopień zaawansowania choroby. Bierze pod uwagę miejscowe zaawansowanie raka w obrębie gruczołu, zajęcie węzłów chłonnych, obecność odległych przerzutów. W ocenie guza pierwotnego bierze się pod uwagę wielkość guza, jego stosunek do objętości gruczołu, ewentualne naciekanie torebki i sąsiadujących struktur anatomicznych. Ocena stanu węzłów chłonnych miednicy przy pomocy metod radiologicznych jest trudna i w uzasadnionych przypadkach konieczne jest wykonanie operacyjnej biopsji. Przerzuty odległe najczęściej umiejscawiają się w kościach. Stąd przy wysokim ryzyku lub podejrzeniach klinicznych wykonuje się scyntygrafię i inne badania radiologiczne.

Czynniki rokownicze
Najistotniejsze czynniki rokownicze w raku stercza to: wyjściowe, najwyższe stężenia PSA we krwi, wskaźnik Gleasona i stopień zaawansowania choroby. Powyższe czynniki decydują również o wyborze formy i sekwencji leczenia.

I. Podjęcie decyzji o formie leczenia
W leczeniu chorych na raka stercza stosuje się trzy podstawowe formy terapii: leczenie operacyjne -  prostatektomię, radioterapię, hormonoterapię.Po ustaleniu stopnia zaawansowania lekarz jest zobowiązany przedstawić choremu optymalny sposób leczenia. Należy przedstawić szanse wyleczenia, działania uboczne leków, możliwe wczesne i późne powikłania chirurgii bądź radioterapii. Przy wyborze formy leczenia należy uwzględnić przeciwwskazania medyczne do stosowania danej formy terapii.Ostateczną decyzję o formie leczenia podejmują wspólnie pacjent i lekarz.

 
II. Postępowanie w raku gruczołu krokowego
Forma leczenia pierwotnego zależy przede wszystkim od stopnia zaawansowania raka. We wczesnych przypadkach raka ograniczonego do gruczołu stosuje się chirurgię  lub radioterapię.Leczenie chirurgiczne to prostatektomia załonowa, kroczowa lub laparoskopowa. Celem tego klasycznego leczenia jest całkowite usunięcie gruczołu krokowego i pęcherzyków nasiennych wraz z guzem.

Radioterapia jest z powodzeniem stosowana w raku stercza od dwóch, trzech dziesięcioleci. Czynnikiem niszczącym komórki nowotworowe jest tu wiązka promieniowania jonizującego, wytwarzana w przyspieszaczu liniowym (teleradioterapia), lub dostarczona bezpośrednio poprzez wprowadzenia źródła promieniowania w obręb gruczołu (brachyterpia).

Teleradioterapię można w przybliżeniu porównać do leczenia wiązką lasera niszczącego tkankę nowotworową. Promieniowanie jest niewidoczne i niebolesne. Komputerowe, trójwymiarowe planowanie terapii umożliwia nakierowanie leczącej wiązki z dokładnością, co do milimetra. Leczenie musi być jednak rozłożone naokoło 30. codziennych zabiegów (około 6 tygodni). To tak zwane frakcjonowanie ma umożliwić regenerację zdrowych tkanek w narządach sąsiadujących z gruczołem krokowym.

Brachyterapia jest zazwyczaj stosowana w połączeniu z teleradioterapią. Jej celem jest miejscowe podwyższeni dawki. Dzięki temu, że promieniowanie jest ograniczone do małej objętości, sąsiadujące narządy -  odbytnica i pęcherz moczowy są w znacznie mniejszym stopniu narażone na promieniowanie niż w przypadku teleradioterapii. Postęp w zakresie precyzyjnego dostarczania dawki promieniowania do gruczołu krokowego, jaki dokonał się w ostatnim dziesięcioleciu i możliwość bezpiecznego podania wysokiej dawki leczniczej, całkowicie zrównał skuteczność radioterapii z leczeniem chirurgicznym.

W wyjątkowych przypadkach wczesnego raka o niskiej złośliwości, u chorych w zaawansowanym wieku, lub obciążonych innymi bardzo poważnymi schorzeniami, możliwe jest odstąpienie od leczenia i systematyczna "uważna" obserwacja. Leczenie chirurgiczne zazwyczaj nie jest stosowane w przypadku naciekania torebki gruczołu, gdyż ta sytuacja nie gwarantuje całkowitego usunięcia zmiany nowotworowej i wymaga dalszego, uzupełniającego leczenia w formie radioterapii i/lub hormonoterapii.

Hormonoterapia może być stosowana samo-dzielnie, w przypadku zaawansowanej choroby z przerzutami, lub jako leczenie wspomagające zabieg operacyjny lub radioterapię u chorych z czynnikami wznowy procesu nowotworowego. Do niekorzystnych czynników rokowniczych zalicza się przedewszystkim: wysoką wartość stężenia PSA przed leczeniem (powyżej 20 ng/ml), wysoki współczynnik Gleasona (powyżej 7), znaczne zaawansowanie miejscowe (przekraczanie torebki gruczołu przez naciek raka).

Hormonoterapia może być stosowana w postaci:
antyandogenów - leków, które blokują działanie męskich hormonów (androgenów), sprzyjających rozwojowi raka, lub
analogów LHRH -  leków, które działając na układ hormonalny, hamują wydzielanie androgenów przez organizm mężczyzny

Skrajną formą hormonoterapii jest kastracja, czyli chirurgiczne usunięcie jąder. Połączenie obu form leczenia (antyandrogenów i analogów LHRH) najskuteczniej blokuje działanie hormonów, dając tak zwaną "maksymalną blokadę hormonalną  ang. MAB". Szereg badań międzynarodowych prowadzonych w Europie i w USA wykazało, że uzupełniająca hormonoterapia chorych z obecnymi czynnikami ryzyka, wydłuża czas przeżycia pacjentów bez biochemicznego nawrotu choroby (bez wzrostu stężenia PSA). Pojedyncze badania wykazały także korzystny wpływ uzupełniającej hormonoterapii na przeżycie ogólne.

Hormonoterapia jest także metodą leczenia, gdy nowotwór rozpoznany zostaje w stopniu zaawansowania obejmującym przerzuty do węzłów chłonnych lub narządów odległych. W niektórych przypadkach pojawia się hormonoodporność na leczenie, co skutkuje wyczerpaniem się tej formy leczenia. W tym przypadku należy rozważyć leczenie cytostatyczne  czyli chemioterapię.

Zalety i wady metod leczniczych stosowanych w raku stercza
Zalety leczenia chirurgicznego:

Wady leczenia chirurgicznego:

 Zalety radioterapii:

 Wady radioterapii:

Skuteczność leczenia
Szansa trwałego wyleczenia kosztem minimalnego ryzyka powikłań jest najwyższa we wczesnych stopniach zaawansowania choroby. W przypadkach, gdy możliwa jest radykalna prostatektomia lub nowoczesna radioterapia szansa 5-letniego przeżycia bez nawrotu przekracza 90%. W pośrednich stopniach zaawansowania, nawet po dodatkowym, uzupełniającym chirurgię lub radioterapię leczeniu hormonalnym, szansa pięcioletniego przeżycia bez nawrotu zmniejsza się o jedną trzecią, a w chorobie rozsianej, całkowite trwałe wyleczenie jest praktycznie niemożliwe.

Tak więc w przypadku raka gruczołu krokowego, proste badania kliniczne, a zwłaszcza okresowe oznaczanie stężenia PSA jest kluczem do wczesnego wykrycia choroby i przepustką do całkowitego wyleczenia.